PAHALI ŞEKERLEMELER (ALINTI)

Site Bilgi Panosu

“Eğer bir şey öğrenebileceksem en kötü düşmanımı dinlemek için yirmi mil yürürüm.” Gottfried Leibniz

Önerilen Linkler

Algı Tamircisi
www.izzetgullu.net

PAHALI ŞEKERLEMELER (ALINTI)

18/03/2015

Bu yazı alıntıdır:

"Araştırmalar popüler ilaçların plasebolardan daha etkili olmadığını söylüyor. Aslında belki daha kötüler."

News Week (Uluslararası ve Türkiye), Şubat 2010 Sharon Begley

"Henüz 2010'un başındayız ama daha şimdiden karşıma yılın ilk ahlaki ikilemi çıktı bile. Ocak ayının başlarında bir arkadaşım bu yılbaşında kronik depresyonuna kesin çözüm bulma kararı aldığını söyledi. Senelerce bir ecza dolabı dolusu antidepresan denedi ama hiçbiri gerçek anlamda kalıcı bir çözüm getirmedi. Yan etkileri son derece katlanılmaz bir hal aldığı için ilaçları bıraktığında bu sefer de bırakma sonrası semptomları (kramplar, baş dönmeleri, baş ağrıları) tam bir işkenceye dönüştü. Hekiminin ona önerdiği yeni antidepresanın, gecelerinin kronik karanlığını nihayet bitirip bitirmeyeceğine karar vermede ona yardımcı olabilecek bir araştırma biliyor muyum, diye bana soruyordu.

Karşımda duran ahlaki ikilem şuydu: Ah evet, eski trisikliklerden (50'li yıllarda kullanılmaya başlayan birinci nesil antidepresanlar), serotonini hedef alan görece yeni selektif serotonin gerialım inhibitörlerine (SSRI'lar), hatta norepinefrini (beynin dikkat ve çevreye yanıt verme ile ilgili bölümlerini etkileyen hormon) hedef alan en yenilerine kadar, antidepresanlar üzerine 20 yıllık araştırmalar hakkında bir şeyler biliyorum. Araştırmalar antidepresanların, bu ilaçları kullanan depresyon hastalarının yaklaşık dörtte üçüne yardımcı olduğunu göstermişti. Sıkça tekrar edilen ve Weill Cornell Medical College'dan psikiyatri profesörü Richard Friedman'ın da yakınlarda The New York Times'daki yazısında dile getirdiği "Antidepresanların güvenliği ve etkisinin sağlam bilimsel kanıta dayandığı konusunda herhangi bir kuşku yok" mantrasına temel olan tutarlı bir bulgu bu. Ancak 1998 tarihli ufuk açıcı bir çalışmadan bu yana -geçen ay Amerikan Tıp Derneği Dergisi'nde (JAMA) yayımlanan kilometre taşı niteliğindeki bir araştırma da bu çalışmanın sonuçlarını pekiştiriyor- bu kanıt artık büyük bir uyarı işaretiyle verilmeye başladı. Evet, ilaçlar pek çok hastada etkili oluyor. Fakat bu fayda, hastaların bir araştırmanın parçası olarak bilmeden aldıkları sahte bir ilacın, yani plasebonun sağladığı faydadan pek fazla değil. Her geçen gün, depresyon ve tedavisinde kullanılan ilaçlar üzerine çalışan farklı bilim insanları, antidepresanların temel olarak pahalı şekerlemeler olduğu sonucuna varıyor.

Ve işte ahlaki ikilem de burada başlıyor. Plasebo etkisi (yani uyduruk bir hap veya başka bir tür sahte tedaviyle sağlanan tıbbi fayda) inanç, beklenti ve umuttan oluşan kutsal üçlüden güç alıyor. Ancak hali hazırda antidepresanlardan destek alan veya (arkadaşım gibi) destek almayı ümit eden depresyonlu birine bunu söylemek, iskambil kağıtlarından yapılmış kocaman bir kuleyi devirmekle tehdit etmek demek. Onlara her şeyin kafalarında olup bittiğini, bu ilaçlardan fayda görmelerinin altındaki sebeple, Uçan Fil Dumbo'nun ağzındaki tüy sayesinde uçabilme nedeninin aynı olduğunu (bunun olabileceğine inandığı için başarır) açıklayın ve sonra büyü, kasırgadaki narin bir toz zerreciği gibi uçup gitsin. Dolayısıyla arkadaşıma tüm bunları anlatmak yerine kaçamak bir cevap vermeyi tercih ettim. Elbette dedim, yeni bir tür antidepresanın senin derdine deva olabileceğini gösteren birçok araştırma var. Haydi gelin size de ABD Ulusal Tıp Kütüphanesi PubMed'deki çalışmalardan söz edeyim.

Galiba antidepresanlar hakkında ileri geri konuşma konusunda ahlaki çelişkiler içinde olan tek kişi ben değilim. 1998'deki o ilk analiz, ilaç üreticilerinin sponsorluğunda yürütülen ve üç binden fazla depresyon hastasını kapsayan 38 çalışmayı mercek altına alıyordu. Connecticut Üniversitesi'nden psikoloji araştırmacıları Irving Kirsch ve Guy Sapirstein (diğer herkes gibi) SSRI'lar, trisiklikler ve hatta kökleri 1950'lere kadar inen bir tür antidepresan olan MAO inhibitörleri kullanan hastaların iyileştiğini gözlemlediler. Klinik deneylerle de kanıtlanan bu iyileşme durumu, antidepresanların işe yaradığı şeklindeki her yerde karşımıza çıkan iddianın temelini oluşturuyor. Fakat Kirsch, ilaçları alan hastaların iyileşmesiyle sahte hap alanların iyileşmesini karşılaştırdığında (ilaçların klinik deneme aşamalarında tipik olarak bir ilaç, plasebo ilaçla karşılaştırılır) aradaki farkın çok küçük olduğunu gördü. Plasebo alan hastalar, diğer ilaçları kullananların yüzde 75'i oranında iyileşti. Başka bir deyişle, antidepresanlardan sağlanan faydanın dörtte üçünün plasebo etkisi olduğu söylenebilir. "Neler olduğunu merak ettik" diye anlatıyor Krisch. Şu anda İngiltere'de Hull Üniversitesi'nde çalışıyor. "Söz konusu güya mucizevi ilaçlardı, muhteşem etkileri olacaktı."

Peki ya bu çalışmanın etkisi nasıl oldu? Geçen on yılda antidepresan alan Amerikalılar'ın sayısı ikiye katlanarak 1996'da 13.3 milyondan 2005'te 27 milyona ulaştı. Kuşkusuz ilaçlar on milyonlarca kişiye yardım etti ve Kirsch de depresyondan mustarip hastaların ilaçları bırakmasını savunmuyor. Ancak bu ilaçlar illa en iyi çözüm değil. Örneğin psikoterapi orta halli, ciddi ve hatta çok ciddi depresyon vakalarında işe yarıyor. Her ne kadar bazı hastalar için psikoterapiyle kombine reçeteli antidepresanlar daha da iyi sonuç verse de karşımızda duran soru şu: Bu ilaçların mekanizması ne? Kirsch'in çalışması ve şimdi başka bazı çalışmalara göre ilaçların etkisindeki aslan payı, hastaların beklentisinden kaynaklanıyor. Bu etki temel olarak beyinde oluşan doğrudan bir kimyasal reaksiyona dayanmıyor, özellikle de ileri düzey depresyonlarda.

Antidepresan kullanımındaki engellenemez artışın gösterdiği üzere bu sonuç "antidepresanlar işe yarıyor" (Neden diye sormayın) şeklindeki indirgemeci mesaja cılız da olsa bir ışık tutamaz. Kirsch'in bulgularına yöneltilen itirazların bir kısmının pek de utangaç sayılmayacak tabiatından kaynaklandığı bir gerçek. "Prozac'ı Dinlemek Ama Plaseboyu Duymak" isimli makalesinin küstah başlığı sayesinde pek arkadaş edindiği söylenemez. Prevention&Treatment dergisinin editörlerinin de pek güvenini kazanamamış ki, makalesinin yanına bir not düşerek "tartışmalı" biçimde meta-analiz yaptığını söylemişler. Derginin yorum istediği altı kişiden bir kısmı her ne kadar Kirsch ile hemfikir olsa da bir kısmı da iğneli bir dille onu taraflı olmakla suçladı ve analiz ettiği çalışmaların kusurlu olduğunu söyledi. (Bu aslında antidepresan taraftarlarına yöneltilen tuhaf bir suçlamadır, zira söz konusu çalışmalar ABD Gıda ve İlaç Dairesi'nin -FDA- o ilaçları onaylarken temel aldığı çalışmalardı.) Ancak bir eleştirinin aksini iddia etmek mümkün değildi: Kirsch antidepresanlar üzerine sadece bir grup çalışmayı analiz etmişti. Tüm çalışmaları analizine dahil etseydi, belki de ilaçlar plasebolar karşısında acı bir zafer elde edecekti.

Kirsch de bu konuda hemfikir. Durup dururken bir gün, George Washington Üniversitesi'nden sağlık politikaları analisti Thomas Moore'dan bir mektup aldı. Veri gruplarını genişletebilirsin diye yazıyordu Moore, ilaç şirketlerinin FDA'ya gönderdiği tüm verileri, makalende analiz edilen yayımlanmış çalışmalara yayımlanmamışları da dahil edebilirsin. Moore 1998'de Bilgi Edinme Özgürlüğü Yasası'nı kullanarak FDA'dan söz konusu verileri kopardı. Şirket sponsorluğunda yapılmış (Çok bilinen altıdan fazla ilaçla ilgili) toplam 47 çalışma geldi. (Bu vesileyle, klinik denemelerinin yüzde 40 kadarının hiçbir zaman yayımlanmadığı ortaya çıktı. "Diğer ilaç sınıflarına nazaran bu epey yüksek bir oran" diyor San Fransisco California Üniversitesi'nden Lisa Bero. Tüm ilaç kategorilerine bakıldığında klinik denemelerinin toplam yüzde 22'sinin sonuçları yayımlanmamış. "Bu çalışmalar büyük ölçüde asıl ilaçtan bir fayda sağlanmayan durumları yansıtıyor" diyor Kirsch.) Kirsch ve meslektaşlarının 2002'de vardıkları sonuca göre yayımlanmış ve yayımlanmamış tüm çalışmaların yarısından fazlası ilacın depresyonda, plasebodan daha fazla işe yaramadığını gösteriyordu. "Üstelik antiperesanların ekstra faydası, sadece yayımlanmış çalışmalar üzerine yaptığımız eski analizde bulduğumuzdan daha da azdı" diye anlatıyor Kirsch. Antidepresanlarla sağlanan iyileşmenin yaklaşık yüzde 82'si, sahte bir ilaçla da elde edilebiliyordu. (Sadece yayımlanmış çalışmaları incelediklerinde bu oranın yüzde 75 olduğunu hatırlayalım.)

Gerçek ilaçların ekstra etkileri de öyle ahım şahım değildi. Hekimlerin ruh hali, uyku alışkanlıkları ve benzeri şeylere bakarak depresyonun düzeyini ölçeklendirdikleri 54 puanlık bir ölçekte bu etki, 1.8 puana denk geliyordu. Bu ölçeğe göre örneğin iyi uyumanın puanı 6. Değerlendirme sırasında daha az huzursuzluk belirtisi göstermek ise 2 puan. Başka bir deyişle gerçek ilaç kullanarak 1.8 ekstra puan almanın klinik açıdan anlamı pek heyecan verici değildi. Şimdi artık Kirsch emindi. Ocak'ta The Emperor's New Drugs: Exploding the Anti-depressant Myth (İmparatorun Yeni İlaçları: Antidepresan Mitini Yıkmak) adlı kitabının yayımlandığı gece yaptığımız görüşmede "Antidepresanların kimyasal anlamda depresyonu iyileştirdiği inancı düpedüz yanlıştır" dedi.

2002 tarihli çalışma hararetli bir tartışmanın fitilini ateşledi, öte yandan her geçen gün daha çok sayıda bilim insanı (plasebo tepkisi hakkında yürüttüğü araştırmalarla saygınlık kazanmış olan, bu alanda pek çok bilimsel makale yayımlayan) Kirsch'in doğru iz üzerinde olduğuna inanmaya başladı. Bu arada bir grup araştırmacı antidepresanların "pazarlamanın bilim karşısında kazandığı bir zafer" olup olmadığını merak etti. Hatta antidepresan taraftarları bile bu ilaçların "görece küçük" etkileri olduğunu kabul etti. "Bu taraftarların çoğu, tedavi ve kontroller arasında gözlemlenen farkların boyutları karşısında uzun zamandır heyecanlarını kaybetti" diye yazıyor Vanderbilt Üniversitesi'nden psikoloji araştırmacısı Steven Hollon ve çalışma arkadaşları. "Bazı meslektaşlarımız bunu ‘küçük kötü sırrımız' diye tanımlıyor." Britanya'da hükümetin para ödemesi için yeterli düzeyde etkili olan tedavilerin hangileri olduğuna karar veren kurum, başlangıç tedavi yöntemi olarak antidepresanları tavsiye etmeyi bıraktı, özellikle hafif veya orta düzey depresyonlarda.

Ancak uzmanlar antidepresanların plasebolardan bir nebze daha iyi olduğunu bilseler de hastaların veya hekimlerin pek azı bunu biliyor. Bazı hekimler reçete verme alışkanlığını değiştirdi, diyor Kirsch, fakat daha fazlası "öfke ve kuşkuyla karşılık verdi". Anlaşılır bir şey. Bir kere depresyon yıkıcı, çoğu durumda tanı konamayan ve tedavi edilemeyen bir hastalık. Elbette hekimler bu tip ilaçların yanılsama olabileceği fikrine tepki gösterdi. Bu doğruysa doktorlar hastalarına nasıl yardımcı olabilirlerdi ki?

Kirsch'in (ve şimdi artık başka bazı bilim insanlarının) antidepresanlarla ilgili bulgularına yöneltilen yaygın itirazların ardında başka iki faktör daha var. Birincisi; bu ilaçların taraftarları, FDA'nın etkisiz ilaçları onaylamış olabileceği düşüncesine dudak büküyor. (Bunun basit bir açıklaması var: FDA bir ilacın plasebodan daha etkili olduğunu gösteren iyi tasarlanmış iki klinik denemesi talep ediyor. Sadece iki, yeterli kabul ediliyor. Ayrıca sözü edilen "daha etkili" olma durumunun boyutu çok önemli değil, istatistikî olarak anlamlı bir sonuç çıkması yeterli.) İkincisi, hekimler pek çok depresyonlu hastanın gözlerindeki o kara bulutun kalktığını kendi gözleriyle görüyor, yüreklerinde hissediyor. Öte yandan hekimlerin sahte ilaç reçete etme gibi bir alışkanlığı olmadığından, hastalarının o ilaçlara nasıl yanıt verdiklerini karşılaştırma konusunda bir deneyimleri yok. Dolayısıyla bir plasebonun 4 dolarlık bir ilaç kadar etkili olabileceğini asla göremiyorlar. "Bir tedavi önerdiklerinde ve o tedavi işe yaradığında, hekimler doğal olarak iyileşmeyi tedaviye bağlama eğiliminde oluyor" diyor Kirsch. Böylece "antidepresanlar işe yarıyor" nakaratı günümüzde hâlâ ayakta kalıyor.

İlaç şirketleriyse Kirsch'in derleme istatistiklerini tartışmıyor. Fakat aritmetik ortalamanın, gerçekten antidepresanlar sayesinde iyileşen hastalarla hiçbir iyileşme kaydedilmeyen hastalar göz önünde tutularak hesaplandığına işaret ediyorlar. Ünlü antidepresan ilaçlardan birinin üreticisi (kutulardaki markalara bakın) Lilly firması sözcüsünün söylediğine göre "Depresyon son derece bireysel özellikler gösteren bir hastalık" ve "her hasta tekil tedavilere aynı şekilde yanıt vermiyor." Buna ek olarak, başka bir tanınmış antidepresanı üreten Glaxo-Smith-Kline sözcüsü de JAMA'da yayımlanan makalede analiz edilen çalışmaların, Glaxo-Smith-Kline'ın FDA'ya gönderip ilaç için onay aldığı çalışmalardan farklı olduğunu söylüyor: "Dolayısıyla sonuçlar arasında doğrudan karşılaştırmalar yapmak güç. Söz konusu çalışma, antidepresanların rolünün anlaşılmasına yardımcı olan kapsamlı araştırmalara katkıda bulunmuştur" ki bu ilaçlar "depresyon tedavisinde, psikolojik danışmanlık ve hayat tarzı değişimlerinin yanı sıra önemli bir seçenek sunuyor" diye devam ediyor sözlerine. Yine bilinen başka bir antidepresan ilacın üreticisi Pfizer'in sözcüsü de "(Antidepresanların) etkilerini belgeleyen bilimsel kanıt bolluğuna" gönderme yapıyor ve antidepresanların "yaygın olarak plasebodan ayırt edilememesi" olgusunun "FDA, akademi ve ilaç sanayi tarafından gayet iyi bilinen bir olgu olduğunu" da sözlerine ekliyor. Bazı ilaç üreticileri ise Kirsch ve JAMA'daki makalenin yazarlarının, kendi markalarını incelemediklerine işaret ediyor.

Öte yandan Kirsch'in analizi bile antidepresanların sahte ilaçlardan az da olsa daha etkili olduğunu bulmuştu; hani o depresyon ölçeğindeki 1.8'lik fazla puan. Belki de birtakım plasebo olmayan kimyasal faydaları vardır. Ancak bir gece Kirsch'in Hull'daki evinde anlattıklarına bakılırsa, gerçek ilaçların, plasebolarla karşılaştırıldığında sunduğu bir nebzelik fayda göründüğü gibi olmayabilir. İlaç araştırmalarının nasıl işlediğine bakın. Gönüllü hastalara ya gerçek bir ilaç ya da plasebo verileceği söylenir; ne onlar ne de bilim insanları hangi hastanın ne aldığını bilmez. Gönüllülerin çoğu sahteyi değil, gerçek olanı almayı ümit eder. Ne olduğu bilinmeyen bu ilaçları aldıktan bir süre sonra bazı gönüllülerde yan etkiler görülür. Tombala! Gerçek ilacı aldığına dair bir işaret. Hastaların yüzde 80 kadarı doğru tahminde bulunur; ayrıca araştırmalar göstermiştir ki, bir hasta ne kadar kötü yan etki görürse ilaç o kadar etkilidir. Anlaşılan hastalar "Bu ilaç kusma yapıyor, seksten nefret etmemi sağlıyor, o halde depresyonumu iyileştirecek kadar güçlü" diye düşünüyor. Sahte olanı değil gerçek ilacı aldığını fark eden hastalarda beklentiler tırmanma eğiliminde gösteriyor.

Bu önemli, zira tıbbi bir tedavinin gücüne inanmak, kendini gerçekleştiren bir şey haline dönüşebiliyor (ki bu da plasebo etkisinin temeli). Dolayısıyla gerçek ilacı aldığını doğru tahmin eden hastalar, sahte ilacı alanlara, yan etki görmeyenlere, dolayısıyla hayal kırıklığına uğrayanlara nazaran daha güçlü bir plasebo etkisi yaşıyor. İşte bu nokta, antidepresanların neden plasebolara nazaran kıl payı daha çok etkili olduğunu açıklıyor olabilir; bu kıl payı fark ilacın yapısındaki moleküllerden değil, çalışmaya katılan hastaların gerçek ilacı aldıklarını fark ettiklerinde ortaya çıkan beklentilerinden geliyor.

Masaldaki "kral çıplak" diyen çocuk pek sevilmez, Kirsch'in de durumu o çocuktan daha iyi değil. 2002'de tıp fakültesinden bir bilim insanıyla girişeceği işbirliği daha başlangıçta sona erdi; zira o kişi, ileride herhangi bir fon almak istiyorsa Kirsch ile ortak bir fon başvurusu yapmama konusunda uyarılmıştı. Bundan dört yıl sonra başka bir bilim insanı antidepresanların etkinliğini sorgulayan ve Kirsch'in çalışmalarına referans veren bir makale yazdı. Makale prestijli bir akademik dergide yayımlandı. Mükâfat yerine bölüm başkanından azar işitti ve Kirsch ile fazla yüzgöz olmaması söylendi.

Ancak (IMS Health danışmanlık firmasının raporuna göre 2008'de ABD'de 9.6 milyar dolarlık satış rakamı yakalayan) antidepresanların hastalarda inançtan öte bir etkisi olup olmadığı meselesi, araştırmacıları korkutup kaçıracak kadar önemli. İlaç savunucularının iddiaları gittikçe zayıflıyor. Son argümanları şöyle: "Antidepresanlar, en ağır depresyon vakalarında plasebodan daha etkili."

Ocak'ta JAMA'da yayımlanan çalışma da aynı sonuca varmıştı. Her zaman olduğu gibi hastalara ya plasebo ya da aktif ilaç verilen altı geniş kapsamlı deney üzerine yapılan bir analizde, hakiki ilacın etkisi (yani plasebo etkisine ek olarak ortaya çıkan etki) hafif, orta düzey ve hatta ağır depresyonlu hastalarda "sıfırdan, ihmal edilebilir ölçüde az"a kadar değişen oranlarda görüldü. Sadece çok ağır depresyon belirtileri gösteren hastalarda (yani standart ölçekte 23 puan ve üzeri değer çıkanlarda) istatistiksel olarak anlamlı bir ilaç etkisi gözlemlendi. Bu durumdaki hastalar, depresyonlu hastaların yaklaşık yüzde 13'ünü oluşturuyor. "Pek çok kişi aktif bir ilaca ihtiyaç duymuyor" diyor çalışmanın yazarlarından Vanderbilt'ten Hollon. "Pek çoğunuz, bir şeker hapından veya hekiminizle yapacağınız görüşmelerden en az gerçek bir ilaçtan alacağınız kadar bir fayda sağlayabilirsiniz. Ne yaptığınızın bir önemi yok; sadece bir şeyler yapıyor olmanız yeterli." Ancak Hollon çok ağır depresyonu olan kişilerde durumun farklı olduğunu düşünüyor. "Kişisel görüşüme göre plasebo etkisiyle epey bir yol kat edebilirsiniz, ancak çok ciddi, daha kronik bir durumu olan hastalarda bu hastalığı alt etmek daha zor, onlar için plasebolar daha az etkili" diyor Hollon. "Neden öyle olduğu ise gizemini koruyor" diyor aynı makalenin yazarlarından Pennsylvania Üniversitesi'nden Robert DeRubeis.

Antidepresan araştırmalarının tehlikeli sularına dalan her bilim insanı gibi Hollon, DeRubeis ve meslektaşları, kanıt ile kamuoyundaki izlenimler arasındaki kopukluğun farkında. Onlara göre "reçete yazanlar, politikacılar ve tüketiciler, (antidepresanların) etkinliğinin sadece daha ağır depresyon vakalarını temel alan çalışmalara dayandığının farkında olmayabilir." Makalede, bunun ilaç reklamlarında sözü edilmeyen bir şey olduğundan bahsediliyor. Araştırma sonuçlarına göre hastalar, çok ağır depresyon geçirmiyorsa "ilaç alarak farmakolojik anlamda çok az özel fayda sağlıyor. Burada belirtilenlerin aksi bulgular elde edilinceye dek klinisyenlerin ve olası hastaların, çoğu vakada özel bir farmakolojik fayda sağlamadığını anlamaları yönünde çaba sarf edilmesi gerekiyor."

Tam da bu noktada insanlar kaşlarını çatıp, şunu soruyor: Nasıl olur da antidepresanların -özellikle de beyindeki serotonin seviyelerini yükseltenlerin- beyine doğrudan bir kimyasal etkisi olmaz? Serotonin seviyeleri yükselince, şüphesiz sinapsların "kimyasal dengesizliği" düzelmeli ve depresyon bertaraf edilmeli. Fakat depresyonda serotonin eksikliği teorisi maalesef kağıt kadar ince bir temel üzerine kurulu. Bunun nasıl olduğu da ayrı bir hikâye; ama basitçe anlatmak gerekirse, 1950'lerde bilim insanları başka bir şey araştırırken tesadüfen İproniazit'in depresyonu olan bazı kişilere iyi geldiğini buldular. Bu, beyindeki serotonin ve norepinefrin seviyelerini yükseltiyor. Dolayısıyla, nöronlar arasında iletişimi sağlayan bu kimyasalların düşük seviyelerde salgılanmasının depresyona neden olduğu öngörüldü.

Antidepresanların bu yolla etkili olduğu varsayımı, 50 yılı aşkın bir süredir depresyonda kimyasal dengesizlik teorisinin temel dayanak noktası olmaya devam ediyor. Bu etkililiği çıkarın, geriye teoriyi taşıyacak başka bir dayanak kalmaz. Doğrudan bir kanıt yok. Kişilerin serotonin seviyelerini düşürmek, ruh hallerini değiştirmiyor. Şu anda Fransa ile birkaç ülkede daha piyasada olan (ama ABD'de bulunmayan) yeni bir ilacın, bolca serotonin vererek sinapsları dengede tutan benzeri antidepresanlar kadar etkili olduğu anlaşıldı. Bu yeni ilacın çalışma mekanizmasına gelince. Beyindeki serotonin seviyelerini düşürüyor. "Serotonini yükselten ve düşüren ilaçlar, depresyonu aynı şekilde etkiliyorsa, bu etkilerin kimyasal aktiviteye nasıl bağlı olduğunu hayal etmek güç" diyor Kirsch.

Belki de antidepresanlar daha yüksek dozlarda verildiğinde daha etkili oluyordur? Maalesef Kirsch ve meslektaşları 2002'de yüksek dozların etkisinin, düşük dozlardan pek de fazla olmadığını buldu; yapılan ölçümlere göre yüksek dozda alınan ilacın hastalara uygulanan depresyon ölçeğindeki etkisi ortalama 9.57 puana karşı sadece 9.97 puandı. İstatistiksel açıdan anlamlı olmayan bir fark. Ama yine de hekimler düşük dozlara yanıt vermeyen hastalarında doz yükseltiyor ve pek çok hasta da bunun sonucunda ilerleme kaydettiğini bildiriyor. Bu konuda da bir çalışma var. Araştırmacılar düşük dozlara yanıt vermeyen hastalara daha yüksek doz vermişler ve hastaların yüzde 72'sinin durumunda epey bir iyileşme görülmüş, gösterdikleri belirtiler de yüzde 50, hatta daha fazla gerilemiş. Peki buradaki numara ne? Hastaların sadece yarısına gerçekte daha yüksek doz verilmiş. Geri kalanına ise en baştaki "etkisiz" doz verilmiş, elbette onlara bildirilmeden. Sahte yüksek doz alıp herhangi başka bir nedenle değil, beklentinin gücüyle epey iyileşen o yüzde 72'yi anlamak çok güç: Doktor dozu yükseltti, o halde iyeleşeceğim.

Bazı hastaların belirli bir antidepresanla iyileşmeyip, neden ancak ikinci veya üçüncü bir antidepresanla kendilerini daha iyi hissettikleri de benzer biçimde açıklanabilir. Bu durum, genelde bir hastayla bir ilacın "eşleşmesi" olarak açıklanıyor ve 2006 tarihli STAR*D başlıklı bir federal araştırma tarafından teyit edilmiş gibi görünüyor. Bu araştırma kapsamında, bir ilaç aldığı halde depresyonu aynı şekilde devam eden hastalara ikinci bir ilaç veriliyor; durumunda yine iyileşme olmayanlar üçüncü, hatta dördüncü başka bir ilaç daha deniyor. Plasebo kullanılmıyor. İlk bakışta sonuçlarda bir umut ışığı var: Hastaların yüzde 37'sinin durumu ilk ilaçla iyileşiyor; ikinci ilaca geçilen örneklerde bu orana yüzde 19, üçüncü denemede yüzde 6 ve dördüncüsünde de yüzde 5 ekleniyor. (Fakat iyileşenlerin yarısında hastalık bir yıl içinde nüksediyor.)

O halde STAR*D araştırması, etkili depresyon tedavisinde kilit unsurun hastayı doğru ilaçla eşleştirmek olduğu düşüncesini geçerli kılıyor mu? Belki. Ya da belki de ikinci, üçüncü ve dördüncü turlarda insanların durumlarının iyileşmesinin nedeni depresyonun bazen insanların yaşam tarzındaki değişimlerle geçmesi veya depresyon seviyelerinin zamanla alçalıp yükselmesi. STAR*D araştırmasında kimse plasebo almadığına göre ikinci, üçüncü ve dördüncü turlarda elde edilen iyileşmelerdeki nedenin hastaların kendileri için daha etkili başka bir ilaca geçmesi olduğu sonucuna kesin olarak varmak mümkün değil. Hastalara plasebo verilseydi, benzer oranlarda iyileşme gözlemlenebilirdi belki de. Fakat STAR*D bunu sınamayı amaçlamadığı için böyle bir hükme de varamaz.

Plasebonun depresyonu hafifletme etkisine bakıp önüne "sadece" etiketi yapıştırmak oldukça cazip görünüyor: İlaçlar sadece plasebo etkisiyle işe yarıyor ifadesinde olduğu gibi. Halbuki plasebo tepkisinde "sadece" diye bir şey yok. 2008 tarihli bir çalışmanın bulgularına göre şaşırtıcı şekilde uzun süreli bir etki olabiliyor bu. "Plasebo tepkisinin kısa ömürlü olduğu şeklindeki yaygın kabul büyük ölçüde sezgiye ve belki de hüsnü kuruntuya dayanıyor gibi görünüyor" diye yazıyor Psychiatric Research isimli psikiyatri dergisinde çıkan bir makalede. Plasebo tepkisinin gücü ilaç şirketlerini çileden çıkarıyor, çünkü yeni bir ilacın üstünlüğünü göstermeleri daha zorlaşıyor. Ağrıkesicilerde, astım, aşırı duyarlı bağırsak sendromu, alerjik egzama gibi cilt hastalıkları ve hatta Parkinson gibi hastalıklar için kullanılan ilaçlara verilen tepkilerde de güçlü bir plasebo unsuru söz konusu. Ancak antidepresanlardaki plasebo unsuruyla karşılaştırıldığında bu hastalıklarda kullanılan ilaçların sağladığı faydadaki plasebo unsuru daha az; örneğin ağrıkesicilerde plasebo etkisi yüzde 50 düzeyinde.

Bu da bizi başta söz ettiğim ahlaki ikileme geri getiriyor. Yılda 13.1 ila 14.2 milyon Amerikalı'nın klinik depresyondan mustarip olduğu tahmin ediliyor. En azından 32 milyon Amerikalı hayatlarının bir döneminde bu hastalığa yakalanacak. Depresyon hastalarının yüzde 57'si tedavi görüyor ve bunların çoğu ilaç desteği alıyor. Bu faydanın devam etmesi için o insanların haplara inanmaya ihtiyacı var. Bu hafta piyasaya çıkan yeni kitabında Kirsch bile kalın puntolarla antidepresan alan hastaları, birden bire ilaçları bırakmaması konusunda uyarıyor. Böyle yapmak, tikler, titremeler, görme kaybı ve mide bulantısı, depresyon ve kaygı gibi bırakmayla ilgili ciddi semptomlara neden olabilir. Yine de Kirsch, kitabının hastalarda kargaların, fil Dumbo'da yarattığına benzer bir etki yaratabileceğinin farkında: Kargalar ağzındaki "sihirli tüyün" ona gerçekte uçma gücü vermediğini söylediğinde minik fil yere doğru düşüşe geçmişti. Kirsch'e inanan arkadaşları ve meslektaşları ona neden çenesini kapatmadığını soruyor, zira antidepresanların etkililiğinin hemen hemen tamamen insanların umutlarına ve beklentilerine dayandığı şeklindeki bulgusunu kamuya duyurması, ilaçları etkisiz kılacak.

Psikoterapinin gerçek ilaçlardan veya plasebolardan daha etkili olduğuna dikkat çekmek çok iyi. Üstelik psikoterapide hastalığın nüksetme oranı da son derece düşük. Ama farklı bir gerçeklik de söz konusu. Depresyonlu hastaların büyük kısmı psikiyatrlar değil, birinci basamak hekimler tarafından tedavi ediliyor. Psikiyatr sayısı yetersiz, özellikle de şehir dışındaki bölgelerde ve çocuk ve ergenlik alanlarında. Bazı sigortalar bu tip tıbbi müdahaleyi teşvik etmemeyi tercih ediyor, ayrıca bazı psikiyatrlar sigortayı kabul etmiyor. Antidepresanların etkisizliği konusunda hastaları haberdar etmemek (ki pek çoklarının tek ümidi antidepresanlar) bir tür iyilik sayılabilir.

Ya da belki değil. Yakınlarda JAMA'da çıkan makalenin yazarlarının ilaç şirketlerine açık açık yönelttiği eleştiriler, başka bir şeye işaret ediyor. Her geçen gün daha çok sayıda bilim insanı antidepresanların etkililiğinin ardında yatan nedenleri fazla kurcalamamayı esas alan "sorma, söyleme" politikasını bir kenara bırakma vaktinin geldiğine inanıyor. Belki de perdeyi kaldırıp büyücünün gerçek yüzünü görme vakti geldi. Kirsch'e tekrar başvurursak, antidepresanlardan sağlanan faydanın büyük kısmının plasebo etkisinden geldiğini bilmenin önemli olduğunda ısrar ediyor. Plasebolar insanları iyileştirebiliyorsa demek ki depresyon, onlara dökülen paralar bir yana, ciddi yan etkilere sahip ilaçlar olmadan da tedavi edilebilir. "Antidepresanların, kralın yeni giysisinin farmasötik bir versiyonu olduğu şeklindeki yaygın algı, hastaları başka tedavilere yönlendirebilir" diyor Kirsch. "Hakikati bilmek daha önemli değil mi" diye soruyor. Şimdiye kadarki çalışmalarının yarattığı etkiye bakılırsa şu şekilde cevap vermemek elde değil: "Pek çok insan açısından öyle değil."

Sarah Kliff'in katkılarıyla.

Plasebo etkisi

* Depresyonun yanı sıra pek çok hastalık plasebo tedavilerine iyi yanıt veriyor. Bunlar genelde, opiyatlar ve dopamin gibi bedenin kendi biyokimyasallarının doğal ilaç işlevi gördüğü hastalıklar. Plasebolar bu bileşenlerin üretimini tetiklediği için sahte haplar neredeyse gerçekleri kadar etkili olabiliyor. Plasebo kullanılarak başarıyla tedavi edilen hastalıklar arasında şunlar bulunuyor:

Yüksek tansiyon

Ağrı

Parkinson hastalığı

Romatizmal eklem iltihabı

Ülser

* Bedenin doğal biyokimyasallarına ve benzer bileşenlerine yanıt vermeyen hastalıklar, plasebolara da iyi yanıt vermiyor. Bu hastalıklar arasında şunlar bulunuyor:

Damar sertliği

Kanser

Büyüme hormonu eksikliği

Yüksek kolesterol

Kısırlık

Obsesif kompülsif bozukluğu

50 bin kişiye bir psikiyatr

Türkiye'de psikiyatr sayısı yetersiz olduğu için psikoterapi gibi diğer tedaviler yaygın değil. Hastalar başka uzman doktorların reçete ettiği antidepresanlarla iyileşmeye çalışıyor. Psikiyatrların yüzde 50'si Ankara, İstanbul ve İzmir'de bulunuyor.

2003 yılında Türkiye'de 14 milyon 138 bin kutu antidepresan tüketilirken, bu rakam 2006 verilerine göre 22 milyon 651 bine, 2007'deyse 26 milyon 246 bine yükseldi. Antipsikotik ilaçların tüketimi de hızla artıyor. 2007'de toplam 2 milyon 616 bin 136 kutu antipsikotik tüketilirken, bu sayı 2008'de 4 milyon 11 bin 901 kutuya çıktı.

Türkiye'de sadece 2009'un ilk üç ayında 1 milyon 376 bin 828 kişi hastanelerin ruh sağlığı ve hastalıkları servisine başvurdu.

Türkiye, yüzde 17.2 ile dünya ilaç pazarında en fazla büyüme gösteren ilk beş ülke arasında. Pazarın dörtte birini psikiyatrik ilaçlar oluşturuyor.

Dünyada en çok kâr edilen ilk 10 ilaçtan üçü antipsikotik."

Alıntı: Prof. Dr. Cankat TULUNAY

Yorum Yaz

1507 kez okundu. Yazarlar